AG4申请

在线申请表

填写申请注意事项

请仔细填写保险在线申请表。当您填写完网上申请表并提交后，只要内容完整可信，并且通过申请核查，您就会通过电子邮件得到保险单。您可以用这份保险单来申请或延长签证。带*为必填内容。

重要问题

被保险人是否在我公司参加过保险*   是   否
之前是否有所要前往的国家的医疗保险？*   是   否

被保人信息

称呼*
姓（拼音）*
名（拼音）*
出生日期（年-月-日）*
国籍*

被保人地址/联系地址

由转交（c/o）

如果信箱上没有申请人的姓名，请将代收信件人的姓名填写在C/O一栏里. 如果地址过于繁长，请将地址分两行填写在地址一栏和C/O一栏内
街道 门牌号*
邮政编码*
城市*
国家*

保险开始及保期

保险开始时间（年-月-日）*

如果您需要保险在国内办理德国签证，保险开始日期需要填写和签证申请表上的入境德国日期一致。
保险期限 *

逗留国情况说明

动身前的居住国*
逗留国*
入境逗留国日期（年-月-日）*
出国目的*
德国大学/单位名称*

请您选择希望用哪种方式支付您的保险费

 自动按月扣款（只能德国银行）
 本人汇款（如果您需要通过第三方平台人民币汇款收到保单后联系客服）

其他联系方式

电子邮件*
电话*
微信
QQ

医疗保险的保险条例

* 我保证，我填写的信息真实无误。
本人自愿办理保险，并同意CC保险条款：保险条例