在线申请表

填写申请注意事项

请仔细填写保险在线申请表。当您填写完网上申请表并提交后,只要内容完整可信,并且通过申请核查,您就会通过电子邮件得到保险单。您可以用这份保险单来申请或延长签证。带*为必填内容。

重要问题

被保险人是否在我公司参加过保险*   是  
之前是否有所要前往的国家的医疗保险?*   是  

被保人信息

称呼*
姓(拼音)*
名(拼音)*
出生日期(年-月-日)*
国籍*

被保人地址/联系地址

由转交(c/o)

如果信箱上没有申请人的姓名,请将代收信件人的姓名填写在C/O一栏里. 如果地址过于繁长,请将地址分两行填写在地址一栏和C/O一栏内

街道 门牌号*
邮政编码*
城市*
国家*

保险开始及保期

保险开始时间(年-月-日)*

如果您需要保险在国内办理德国签证,保险开始日期需要填写和签证申请表上的入境德国日期一致。

保险期限*

逗留国情况说明

动身前的居住国*
逗留国*
入境逗留国日期(年-月-日)*
出国目的*
德国大学/单位名称*

请您选择希望用哪种方式支付您的保险费

 自动按月扣款(只能德国银行)
 补交银行账户 按月扣款
 本人汇款(如果您需要通过第三方平台人民币汇款收到保单后联系客服)

注:目前第三方责任险Protector 5仅支持本人汇款。其它保险产品可选择以上三种付款方式之一。

其他联系方式

电子邮件*
电话*
微信
QQ

医疗保险的保险条例

* 我保证,我填写的信息真实无误。
本人自愿办理保险,并同意CC保险条款:保险条例